Transtorno por uso de cannabis: rastreio e manejo em paciente sob prescrição

A segunda pergunta da consulta de retorno

A renovação de receita costuma perguntar se o paciente está melhor, e raramente pergunta se o padrão de uso mudou de natureza. Em quem usa produto com THC por indicação clínica, as duas perguntas são independentes: o sintoma pode estar controlado enquanto o uso passa a se organizar em torno de fissura, de aumento não combinado com o prescritor ou de prejuízo funcional que o paciente atribui à doença de base. O rastreio de transtorno por uso de cannabis nessa população é um tema de segurança do tratamento, e o julgamento moral sobre quem o recebe não faz parte dele.

O que a evidência sustenta e o que ela não cobre

A principal fonte desta pauta é a revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados “Cannabinoids in the Treatment of Cannabis Use Disorder”, publicada em 2022 e disponível no PubMed Central. O objeto dela é o inverso do que interessa ao prescritor: ela avalia canabinoides administrados como tratamento de quem já tem o transtorno, e não a ocorrência do transtorno em quem recebe cannabis por outra indicação.

Por ser uma revisão de ensaios com participantes já diagnosticados, ela não fornece a incidência do transtorno em pacientes prescritos nem permite estimar risco por tipo de produto ou por tempo de uso. Qualquer percentual de prevalência atribuído ao paciente medicinal, sem estudo conduzido nessa população, ficaria sem sustentação, e este texto não o apresenta.

Dessa lacuna decorre uma posição editorial: o rastreio deve ser rotina nos retornos de quem usa produto com THC, e não apenas resposta a uma queixa ou a uma suspeita do profissional.

Critérios que orientam a entrevista

O diagnóstico segue o DSM-5-TR, que lista onze critérios para o transtorno por uso de cannabis num período de doze meses, com gravidade leve quando há dois ou três presentes, moderada com quatro ou cinco e grave com seis ou mais. Tolerância e abstinência estão na lista, mas em quem usa de forma contínua por prescrição esses dois critérios refletem em boa parte a resposta farmacológica esperada. Contá-los isoladamente tende a superestimar o diagnóstico, e essa é uma leitura clínica, não uma regra que o manual formule para a cannabis.

Os critérios comportamentais discriminam melhor nesse contexto. Vale perguntar se o paciente usa mais ou por mais tempo do que o combinado na consulta anterior, se tentou reduzir sem conseguir e se passa parte relevante do dia obtendo o produto ou se recuperando dos efeitos. Também importa saber se houve falha em obrigações de trabalho ou de cuidado com a família, se o uso continuou apesar de problema físico ou psicológico reconhecido e se ele ocorre em situação de risco, como antes de dirigir.

Entre os instrumentos de autorrelato, o CUDIT-R, de oito itens, foi desenvolvido para uso clínico, e os pontos de corte variam entre estudos de validação. O escore serve para estruturar a conversa e não fecha o diagnóstico, que depende da entrevista.

Registro que permite comparar consultas

Uma anotação com data, via de administração, frequência e motivo de cada uso adicional dá ao prescritor algo que a memória do paciente não dá. Um exemplo hipotético de entrada: “usou uma dose extra às 22h porque a dor voltou”. Um registro assim distingue o uso adicional motivado pelo sintoma do uso sem relação com ele, e a diferença entre os dois orienta a conduta. O caderno, a planilha ou as notas do celular que o paciente já tem bastam para isso.

Segurança antes de decidir a conduta

Produtos com THC predominante carregam riscos que pesam na decisão de manter o tratamento. Histórico pessoal ou familiar de transtorno psicótico é o principal sinal de alerta, e a síndrome de hiperêmese canabinoide, com náuseas e vômitos cíclicos, está associada ao uso crônico frequente. A combinação com álcool e com outros depressores do sistema nervoso central, como os benzodiazepínicos, soma sedação, e o comprometimento da condução vale para qualquer paciente em uso de THC, tenha ou não o transtorno.

A abordagem inicial é uma conversa sem acusação, que trate o relato de uso como informação clínica. No quadro leve, costuma bastar reavaliar a formulação, combinar o plano de uso por escrito e encurtar o intervalo entre retornos. Nos quadros moderado e grave, a pergunta passa a ser se a manutenção do produto ainda é segura, e o encaminhamento a serviço de saúde mental ou de atenção a álcool e outras drogas entra no plano junto com a reavaliação da indicação original.

A interrupção abrupta merece cuidado próprio: a síndrome de abstinência de cannabis tem critérios definidos no DSM-5-TR, com irritabilidade, ansiedade e insônia, e no uso diário prolongado costuma começar nos primeiros dias depois da suspensão. A redução, quando indicada, deve ser planejada com acompanhamento, e não decidida na porta do consultório.